月底结算的医生：为了不扣钱，我只能拒收危重患者

如果说集采是推进医疗改革的中台前柱，那么很少有人知道，一场几乎可以改变整个医疗体系的改革正在帷幕后慢慢推进。

2021 年 11 月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求到 2024 年底，全国所有统筹地区全部开展 DRG/DIP 付费方式改革工作，到 2025 年底，新的支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

某试点医院副院长高强（化名）表示，新一代支付方式确实更为精细，「一些经济学上的原因，以往每年的医保额度调整都比较灵活；改革之后的医保调整依然灵活，但是会相对稳定一些，不会打一个措手不及。」

DRG（Diagnosis Related Groups），是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准，根据患者疾病诊断情况、治疗方法和治疗成本进行分组，然后按照分组打包付费。

DIP（Diagnosis-Intervention Packet），基于大数据的按病种分值付费，将 DRG 的分组原理同对海量临床真实数据的分析相结合，确定病种分组，再结合统筹区内医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。

对医院来说，实行 DRG 就好比让在家凭经验种地的农民进入工厂，按照生产线的标准去工作，用更低的资源消耗为患者提供诊疗，与此同时实现「同病同操作」的诊疗规范化目标。

某家已试点医院的王琴医生（化名）告诉丁香园，DRG 实施以来，自己的工作和以前相比又多了一层无形的职责——算账。

虽然 DRG 要求「分组需要医生参与，医保支付规则不需要医生参与」，但在实际操作层面，医生往往还需要把支付规则记牢、用熟，「分组培训会上，主任千叮咛万嘱咐记住医保支付规则，因为按照管理细则，超出医保限额费用将由科室承担，换句话说就是我们自己承担。」

正因为如此，王琴每天除了正常且紧张的临床工作，还要兼顾并未取消的医保政策解释、医保自费、医保不全额报销药品物品签字，同时需要挪出大量时间进行报表和病种核算。几个月磨合下来，王琴苦笑说自己曾经成为了「新医保结算下的会计师」。

2020 年 6 月，正值浙江省全力推进 DRG 改革，某地级市三甲医院副主任医师张兰医生（化名）曾对丁香园表示，他对疫情后的科室发展和个人职业规划都有一些担忧。

截至该年 5 月中旬，该医院的门诊和住院业务量都没有达到以往水平，科室和个人绩效也明显减少，年初计划中的一些培训和进修甚至是学术会议很可能由于经费紧张而受到取消或减少频次。

DRG 分组所需数据主要来源于病案首页。「作为一线的临床医生必须要将诊断和手术操作转换成标准的 ICD 编码才能更加精确地进行医保结算，否则由于首页填写不规范导致的超支费用将会由科室和个人承担损失。这与传统的诊断书写要求和临床思维模式是存在一定差异的。」

问题普遍存在。华东另一家三甲医院泌尿外科医生莫言（化名）告诉丁香园，医生除了要会算账，以往正常的工作流程里也出现了很多额外的与医保局的交涉，「之前收治一名左肾积水伴输尿管结石病人并进行了手术，同时该病人有右侧肾结石，因没有达到手术指证未处理，所以出院诊断写的是『肾积水伴输尿管结石肾（治愈）、肾结石（无变化）』，但医保局却认为我们分组错误，应写『肾积水伴肾、输尿管结石』。」

DRG 的推行，主要是为了解决医保基金合理使用的问题，控制医药费用过快增长。云南省某市医保局副局长沈孤鸿（化名）告诉丁香园，DRG 和 DIP 作为一种全新的结算方法取代老一代的按项目付费，「以前是检查了多少项目、开了多少药，就按项目计算实际医疗费用，由患者和医保基金分别承担各自需要支付的部分，但是这个只是初级阶段的一个方法，也难以遏制过度医疗的问题。」

「医保基金管理也需要进入高质量发展阶段，新医保支付方式更加科学、更加精细化、更加规范化。」

有研究显示，在 FFS（按服务项目付费，也就是后付制）下，医生对健康状况好和中等的患者显著出现过度服务，FFS 更有利于疾病严重程度较高、健康状况较差的患者。

在 DRG 下，医生对不同健康状况的患者均显示供给不足，且医生供给不足的程度随着患者疾病严重程度的增加而增加，医生在 DRG 下为健康状况好的患者提供服务时的净收益损失相比 FFS 显著更小，对于健康状况中等和差的患者则相反。

长沙市某三甲医院产科 ICU 的秦沁源医生（化名）表示，这样的研究结果与临床实际其实很相符，「目前实行的病种计费多统计一种主病种，对于有并发症和复杂病史的患者其实并不友好；患者那边报销依旧正常，但溢出的价值需要科室人员自己支付。」

产科 ICU 收治的往往都是大龄产妇或一些有基础病的高危产妇，病情复杂处理手段也不单只是分娩手术这一项。尽管一些病种有年底申诉制度，相应地方也会组织定点医院年度居民和职工医保总控年终决算申诉，「但实际上，医院的绩效是一月一结，年底申诉并不能挽回医生的绩效损失。」

「目前就是收一个科室赔一个，说实话很打击工作的积极性，就连主任也说，再这么亏损下去，一点绩效奖金也发不出来了，以往能收的患者现在甚至会建议她去其他医院。」

除了收重症危重患者的科室，其他科室同样收到冲击。把目光转向本就经营惨淡的科室，这次改革也没能让儿科枯木逢春。

有学者选取了 DRG 试点的四个典型科室（胃肠外科 、心血管内科、妇产科、儿科）并对其 2015～2017 年度的 CMI 值进行统计分析，结果显示儿科 CMI 值连续 3 年垫底；万钢等人的研究则显示儿科 CMI 值在全院 18 个科室中排名倒数第 4；朱武等人在研究 DRG 在临床重点专科评估中的应用时也有结论：某医院儿科（CMI 为 0.44）在 11 家医院 41 个临床专科中排名最低。

为此，吉林省某儿童医院的曾若医生（化名）打趣道，DRG 改革仿佛给儿科这种本就只能「躺平摆烂的咸鱼」又踢上一脚。

苦笑声中，曾若也透露出真实的忧虑，「明显感觉到最近患儿父母的抱怨更多了。尤其是重症儿科那边，因为结余透支，所以有些拒收的情况。但我们医院已经是附近儿科里水平最高的医院了，患儿家长又能去哪里呢？」

作为 DRG 的先行省份，根据浙江省医疗保障局徐伟伟副局长的年度解读，浙江省医保局已经发现支付改革对内科以及对长期住院的病人影响较大。

现在的 DRG 细分组方案中，按年龄来分，主要是以 17 岁为分界限。17 岁以上的人群，包括 75 岁、85 岁的老年人，没有再细分。但老年人一般体质都比较弱，也会有基础疾病，对医疗资源的消耗与其他年龄段肯定不一样，此后将继续研究针对老年人群的疾病进行细化分组。

同时，徐伟伟副局长也表示，以前过度医疗、滥收费和乱收费是检查的重点，现在监管重点是防止医疗机构采用过少服务、减少药品耗材使用、推诿重症病人等手段谋取利益。

从数据和管理的角度来看，曾经的 FFS 确实拉大了医院、医生逐利的空间，导致「检查开越多越好」。但现有的运行规律提示，DRG 显然遭遇了另一个问题：

云南省某市医保局副局长沈孤鸿则表示，测算医保支付制度的科学性，不应只考虑两方，和监管同样重要的，是加强一线医护薪酬新体系建设，「而这个方案在 DRG 的原产国已经有了他山之石。」

据沈孤鸿所述，他们在调研时候发现，上世纪美国在推行 DRG 支付改革的时候，代表医生利益的美国医生协会和医院工会等组织反对声音也很大，但是经过一系列调整之后，将医生收入与整个支付体系完全脱钩，医生适应起来反而更快，也没有产生显著效应的过少医疗。

「中美医疗体系、综合国力、国民基数都有着极大不同，照搬全抄显然是东施效颦。但我国也有三明医改等已卓有成效的方案————如果将三明医改的成果结合目前 DRG 改革的一些短板缺点，继续多试点实验，一定能找出新的破局之法。」

[1].https://pdf.dfcfw.com/pdf/H3_AP202201041538407159_1.pdf?1641300506000.pdf

[2].张仲芳. 总额控制下的医疗保险"按病种分值付费"改革研究: 基于南昌市城镇职工医保的实践[J]. 社会科学家, 2016(12): 47-51.

[3].刘智健. 按病种付费机制对医疗费用的影响研究[D]. 合肥: 中国科学技术大学, 2017.

[4].谭清立, 刘思妍, 柳丹玲, 刘欣悦, 廖雨晴. 按病种分值付费对医生行为的影响——基于实验经济学[J]. 中国卫生政策研究, 2021, 14(9): 14-19.

[5].http://ybj.zj.gov.cn/art/2021/10/15/art_1229225635_787.html

[6]章浩然,许力,茆家定,姚阿玲.DRGs在综合医院绩效管理中的运用[J].航空航天医学杂志,2019,30(02):206-208.

[7]万钢,桑雁,郝一炜,李磊,于景祎,马静,王佳静,王中菲.基于疾病诊断相关组的秩和比法对医院绩效评价[J].中国医院统计,2016,23(01):19-21.

[8]朱武,陶红兵,许亦群,严肃,谭新林,郭志武,彭雅睿.DRG在深圳市某区临床重点专科评估中的应用[J].中国医院管理,2021,41(02):33-38.

[9].http://www.gzlps.gov.cn/zwgk/zfxxgkzl/fdzdgknr/zdmsxx/ylws/202007/t20200730_61955792.html